Vertigem: abordagem prática

Foto por Jeff Golenski no Unsplash

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Diante da queixa de tontura ou vertigem, um dos papéis do médico é determinar se os sintomas têm origem no sistema nervoso central, ou se tem origem periférica. O principal desafio na abordagem aos pacientes é obter uma descrição clara dos sintomas envolvidos na experiência da tontura, e relacioná-los com os possíveis mecanismos fisiopatológicos.

Os pacientes descrevem uma síndrome vestibular através de vários termos como vertigem, tontura e desequilíbrio. Dessa forma, algumas definições com base em consenso internacional se tornam fundamentais na anamnese:

- Tontura: perturbação da orientação espacial em que não há ilusão de movimento.

- Vertigem: ilusão de movimento do corpo, do ambiente ou de auto movimentação da cabeça. Sensação rotatória do ambiente ou do corpo.

- Sintoma Vestibular: sintomas visuais resultantes da disfunção vestibular, ou da integração entre o sistema vestibular e visual.

- Sintomas Posturais: relacionados com a manutenção da estabilidade postural enquanto na posição vertical (sentado ou em pé).

Na anamnese de um paciente com sintomas vestibular, é fundamental caracterizar os fatores desencadeantes do sintoma (posição da cabeça, atividade física), duração dos sintomas (agudos ou crônicos), sintomas associados (náusea, zumbido, hipoacusia) e as características do sintoma (desequilíbrio, instabilidade, sensação rotatória).

A partir desses aspectos, podemos agrupar os pacientes em categorias, que, associadas ao exame físico, nos sugerem as principais etiologias a serem investigadas:

- Sintomas agudos, sem desencadeantes e com duração prolongada: pode estar relacionado com uma neurite vestibular ou comum AVC isquêmico envolvendo a circulação Vertebrobasilar.

- Sintomas episódicos e desencadeados por movimentos da cabeça: ocorre na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

- Sintomas episódicos e de instalação espontânea: pode ser observado na enxaqueca com sinais de tronco encefálico, doença de Menière e no ataque isquêmico transitório (AIT) envolvendo a circulação Vertebrobasilar.

- Sintomas crônicos associados ao desequilíbrio: vistonas doenças cerebelares degenerativas.

Exame físico:

Função vestibular central:

Uma alteração vestibular central comumente se apresenta com disfunção da motricidade ocular. Na inspeção observa-se desalinhamento ocular no plano vertical, com desvio cefálico na tentativa de compensar a diplopia (visão dupla) gerada pelo desalinhamento. Esse desalinhamento ocular, que ocorre na ausência de paresia dos músculos oculares, é denominado desvio ou skew. O desvio pode ser visto logo na inspeção, ou evidenciado através da oclusão alternada de cada um dos olhos (Test of Skew Deviation ou Teste do Desvio do Olhar). Além disso, é importante notar a presença de nistagmo durante a movimentação ocular espontânea, que, diferentemente do nistagmo de origem periférica, pode possuir um componente vertical e mudança de direção.

Função vestibular periférica:

Diversos testes podem ser utilizados na avaliação vestibular periférica:

- Teste de Romberg: avalia o paciente de pé com os pés juntos e olho abertos, solicitando então para que feche os olhos. O teste é positivo quando, ao fechar os olhos, ocorre queda para o lado afetado nas vestibulapatias periféricas agudas. Vale lembrar que este teste avalia principalmente a função proprioceptiva e está alterado quando temos uma alteração desta sensibilidade somatossensorial.

- Head Impulse Test (HIT): é indispensável na avaliação das síndromes vestibulares agudas. Com a visão fixada em um alvo, o paciente tem a sua cabeça apreendida entre as mãos do examinador que a gira rapidamente e de forma inesperada para cada um dos lados. Quando há uma lesão vestibular unilateral, os olhos seguem o movimento da cabeça, perdendo afixação visual. Logo em seguida, o examinador pode observar uma sacada corretiva de retorno dos olhos ao alvo.

- Manobra de Dix-Hallpike: é fundamental na avaliação da vertigem causada pela VPPB. Nesse teste, o paciente tem o segmento cefálico girado 45 graus para o lado a ser examinado, e parte da posição sentada com pernas estendidas, passando até a posição decúbito dorsal, ficando com a cabeça pendente cerca de 30 graus para fora da maca. A posição é mantida por cerca de 40 segundos, e quando positivo, o teste revela um nistagmo esgotável de componente vertical para cima, e outro componente rotatório. Quando, na manobra de Dix-Hallpike, surge nistagmo vertical sem componente rotatório que persiste por mais de 40 segundos e ausência de supressão àfixação visual, levanta-se suspeita de lesão central.

O exame HINTS na avaliação de um quadro vertiginoso:

HINTS é a sigla em inglês para combinação dos testes HeadImpulse Test (HI), Nistagmo (N) e Test ofSkew (TS), descritos anteirormente. O HINTS é muito útil na diferenciação entre lesões periféricas e centrais em um paciente com síndrome vestibular aguda.

- Quando o Head Impulse Test é anormal, o nistagmo tem padrão periférico (unidirecional e horizontal),e não há desalinhamento vertical do olhar (desvio Skew), abateria HINTS indica lesão periférica

- Por sua vez, um Head Impulse Test normal, nistagmo com padrão central e desalinhamento vertical do olhar, indicam necessidade de investigação para lesões centrais.

Referências:

1. Livro “Semiologia Neurológica”, Martins Jr., França Jr, Martinez, Faber e Nucci, capítulo 15: “Exame Otoneurológico”, editora REVINTER

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Autores:

Dr. Fabrício Kleber

Dr. João Pedro Einsfeld Britz

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Publicado originalmente em 2021 na plataforma Vitallogy.