Tempo é cérebro! Estudo sobre a trombólise para avc Isquêmico até 9 horas do início dos sintomas

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O Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico é ocasionado pela oclusão de uma artéria cerebral, causando redução do fluxo sanguíneo para o cérebro, e, consequentemente, redução da quantidade de oxigênio e nutrientes levados aos neurônios. Diversos sinais e sintoma podem caracterizar um AVC, mas a perda de força em um lado do corpo e a dificuldade para falar costumam ser as mais comuns, geralmente iniciados de forma súbita e em pacientes com outras comorbidades que aumentam o risco cardiovascular, como diabetes, hipertensão, tabagismo e idade avançada.

Quando falamos de AVC isquêmico, o tempo é um fator essencial, pois quanto mais tempo os neurônios ficam sem receber sangue, maior é a chance de dano neuronal e menor é a probabilidade de recuperação do tecido acometido. Dessa forma, um dos principais focos no tratamento desses pacientes está relacionado com o tempo desde o início dos sintomas até a instituição do tratamento definitivo, que varia justamente de acordo com o tempo de apresentação dos sintomas.

Existem diversas formas de tratar um paciente com diagnóstico de AVC isquêmico, mas sem dúvida a trombólise é a forma mais empregada, e consiste na administração de um fármaco denominado Alteplase, que tem a função de dissolver o coágulo sanguíneo que está ocluindo a artéria cerebral. Entretanto, as diretrizes que guiavam o tratamento do AVC isquêmico limitavam o tempo para iniciar a terapia trombolítica em 4,5 horas após o início do AVC, justificando que não haveria benefício do seu uso após esse tempo, devido ao aumento do risco de efeitos adversos (hemorragia principalmente). O grande problema é que muitas vezes os pacientes chegam tarde no hospital ou a investigação não consegue ser realizada em tempo hábil.

A partir disso, um estudo publicado no The New England Journal of Medicine (NEJM), uma das mais importantes revistas na medicina, testou a hipótese de que a trombólise com alteplase iniciada entre 4,5 e 9,0 horas após o início do AVC poderia beneficiar os pacientes que tenham uma pequena área de infarto cerebral, desproporcional a área de hipoperfusão. Ou seja, pacientes que apresentavam uma área pequena de células já mortas pela falta de sangue (um quadro irreversível) circundada por uma área bem maior onde o fluxo sanguíneo se apresentava reduzido mas ainda sem a morte dos neurônios (possivelmente reversível). Podemos chamar estas áreas de Core (área central onde temos uma lesão irreversível do tecido) e Penumbra (área periférica onde ainda podemos salvar o tecido. Essa diferença entre a área cerebral que já estava definitivamente lesada e a área ainda recuperável foi avaliada por um exame chamado de Perfusão Cerebral, que tem o papel de avaliar o grau de comprometimento do fluxo sanguíneo em determinada área do cérebro.

Para serem incluídos no estudo, os pacientes deviam ter mais de 18 anos, ter um bom status funcional prévio, e ter um AVC isquêmico com uma gravidade na escala NIHSS entre 4 e 26, além de uma região cerebral hipoperfundida (com baixo fluxo sanguíneo), mas ainda recuperáveis (como explicado anteriormente), detectadas na imagem de perfusão.

O desfecho principal a ser avaliado foi um escore de 0 ou 1 na escala de Rankin modificada após 90 dias do AVC. Essa escala é muito utilizada nos estudos sobre AVC isquêmico, variando de 0 a 6, sendo 0 um paciente assintomático e 6 quando ocorre o óbito. Os valores de 1 a 5 significam graus crescentes de incapacidade (um escore 5 por exemplo caracteriza um paciente com incapacidade grave). Logo, um escore de 0 ou 1 nessa escala indica um excelente resultado funcional após o AVC, com retorno a todas as atividades habituais.

Dessa forma, 225 pacientes foram incluídos no estudo, sendo que 113 receberam a terapia trombolítica entre 4,5 e 9 horas do início dos sintomas de AVC e a 112 receberam placebo. O desfecho principal (escore 0 ou 1 na escala de Rankin modificado) foi alcançado por 35,4% dos pacientes no grupo que recebeu trombolítico, e por 29,5% daqueles que receberam placebo.

Assim, o estudo concluiu que o uso de terapia trombolítica entre 4,5 e 9 horas após o início do AVC, em pacientes que se encaixavam nos critérios da imagem de perfusão, resultou em melhores resultados funcionais, com uma frequência maior de pacientes com nenhum ou mínimos déficit neurológicos, quando comparado ao grupo placebo.

O principal efeito adverso da terapia trombolítica é a hemorragia, e nesse estudo a hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 7 dos 113 pacientes (6,2%) no grupo que recebeu o trombolítico, e em 1 de 112 pacientes (0,9%) no grupo de placebo.

O que esse estudo nos diz?

Esse estudo nos mostra que nem sempre um paciente com mais de 4,5 horas do início dos sintomas do AVC está excluído da terapia trombolítica. De acordo com o padrão da imagem de perfusão, ele ainda pode receber esse tratamento com até 9 horas de evolução dos sintomas. No entanto, vale a pena ressaltarmos que as técnicas avançadas de Neuroimagem com a Perfusão não estão disponíveis em todos os hospitais e desta forma, impossibilitando a utilizando desta janela de tempo expandida para o tratamento destes pacientes. Para que se possa utilizar os dados encontrados neste estudo temos que lançar mão de técnicas avançadas de Neuroimagem como a Perfusão.

Além disso, o estudo reforça a importância do tempo no manejo dos pacientes com AVC isquêmico (tempo = cérebro). Seja você um familiar ou um profissional de saúde, é fundamental entender que uma abordagem precoce no tratamento do AVC aumenta muito as chances de recuperação funcional (= qualidade de vida) após o evento. Fica evidente a necessidade de termos hospitais com equipes e equipamentos especializados para o tratamento dos pacientes com AVC Isquêmico. Sempre que houver a suspeita de um AVC Isquêmico o paciente deve ser levado imediatamente para um hospital capaz de lhe oferecer o melhor tratamento possível de forma rápida e eficiente. Não fique em casa com suspeita de AVC pois tempo é cérebro!