Aneurisma Cerebral: o que acontece quando ele rompe?

Foto por Ivan Aleksic em Unsplash

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A ruptura de um aneurisma é uma das principais causas de hemorragia cerebral, especificamente da Hemorragia Subaracnóidea. A Hemorragia Subaracnóidea (HSA) é o sangramento que ocorre abaixo da meninge chamada de Aracnoide, que é o espaço onde transitam as grandes artérias cerebrais, os nervos cranianos e onde há o liquido cefalorraquidiano ou líquor. Neste texto vamos revisar os principais detalhes relacionados com a Hemorragia Subaracnóidea.

A causa mais comum de HSA é o trauma. Já a causa aneurismática, como o nome sugere, ocorre após o rompimento de um aneurisma intracraniano, sendo essa a causa mais comum de HSA espontânea. Nas causas não aneurismáticas entram os sangramentos provenientes de Malformações Arteriovenosas (MAVs), Cavernomas, sangramentos associados a tumores e coagulopatias.

Quais são os sintomas da Hemorragia Subaracnóidea?

O sintoma clássico de uma HSA é a cefaleia de início súbito, de forte intensidade, muitas vezes referida como “a pior dor de cabeça da vida”, que atinge sua intensidade máxima em poucos segundos. Muitas vezes está associada a outros sintomas, como a náusea, vômito, sinais de irritação meníngea como a rigidez de nuca (o sangue é um forte irritante das meninges), sinal neurológico focal como fraqueza de um lado do corpo, e diminuição do estado de consciência. Muitos pacientes perdem a consciência após o sangramento, recuperando-a momentos depois. Como o sangue é bastante irritativo para o córtex cerebral, alguns pacientes podem abrir o quadro de HSA com uma crise convulsiva. O acometimento dos nervos cranianos por compressão pelo aneurisma pode causar diplopia (visão dupla) ou perda de campo visual. Essa é uma das principais formas de manifestação clínica do aneurisma não roto (que ainda não rompeu).

Como diagnosticar uma Hemorragia Subaracnóidea?

1. O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de uma HSA é uma tomografia de crânio sem contraste, que é o melhor exame para se avaliar hemorragias, especialmente na emergência, pois tem uma alta sensibilidade para a detecção de sangue no espaço subaracnóideo.

2. Quando a tomografia é negativa para HSA, mas a suspeita clínica é muito alta, o próximo passo é realizar uma Punção Lombar (PL) com coleta de 3 amostras de líquor para avaliar a presença de sangue. Os achados no líquor consistentes com a HSA incluem pressão de abertura elevada, contagem elevada de eritrócitos/hemácias (células vermelhas) e que não diminui do primeiro tubo para o último tubo, e xantocromia (coloração amarelada devido à quebra de eritrócitos).

Como descobrir se o sangramento foi causado por um aneurisma cerebral rompido?

Ao diagnosticarmos a HSA, seja pela tomografia ou pela punção lombar, o próximo passo é descobrir de onde veio o sangramento. Assim, é necessário fazer um estudo dos vasos dos cerebrais. Os exames que nos permitem avaliarmos bem os vasos cerebrais são a Arteriografia (padrão-ouro), a Angiotomografia (AngioTC) e a Angiorressonância (AngioRM). A Arteriografia é um exame invasivo e muitos vezes é deixado como um exame para definir casos complexos. Já a AngioRM e AngioTC são exames não invasivos e que podem ser realizados de forma mais simples e rápida. Devem ser investigados os 4 principais vasos cerebrais (2 carótidas internas e 2 vertebrais), uma vez que 15% a 20% dos pacientes possuem aneurismas múltiplos. Após o estudo dos vasos e definição do local e características do aneurisma cerebral podemos programar o tratamento mais adequado.

Um pouco mais sobre os aneurismas cerebrais:

Os aneurismas são dilatações da parede vascular das artérias cerebrais. Eles podem ser aneurismas saculares, fusiformes ou micóticos. Os aneurismas saculares são os mais comuns, se formando na ramificação das grandes artérias cerebrais. O local mais comum de formação dos aneurismas cerebrais é na circulação anterior do cérebro, chamada de circulação carotídea, pois seus ramos são provenientes das artérias Carótidas. Os demais aneurismas se formam na circulação posterior, ou vertebro-basilar, e são menos comuns que os da circulação carotídea.

A ruptura de um aneurisma é uma catástrofe intracraniana. O sangue entra no espaço subaracnóideo com uma pressão arterial, até que a pressão intracraniana se eleve a ponto de se igualar no local da ruptura e interrompa o sangramento, com a formação de trombo no local do sangramento.

A ruptura de um aneurisma intracraniano é uma emergência médica. A idade média da ruptura aneurismática está na faixa de 50 a 55 anos. O risco de sangramento de um aneurisma vai depender do seu tamanho, seu formato e sua localização. Os principais fatores de risco tanto para a formação como para o sangramento dos aneurismas são a hipertensão arterial, o tabagismo, consumo de álcool e histórico familiar positivo. Outros fatores de risco incluem doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, Síndrome de Ehlers-Danlos) e doença renal policística.

Como tratar um aneurisma cerebral?

Atualmente, as duas principais opções terapêuticas para excluir um aneurisma roto da circulação cerebral são a Clipagem Microcirúrgica e o procedimento Endovascular.

No procedimento microcirúrgico é realizada a exclusão do aneurisma através da introdução de um clipe metálico, sendo realizado através de uma craniotomia (abertura do crânio) com visualização direta do aneurisma por meio de um microscópio cirúrgico. Já no procedimento endovascular o aneurisma é preenchido por uma “mola” (coils) que induz a trombose do saco aneurismático. Esse procedimento é realizado através de uma punção arterial e visualização do cateter por meio de fluoroscopia (RX). Idealmente, o tratamento deve ser realizado em até 72h após o sangramento. Depois desse tempo as chances de complicações como isquemia cerebral por espasmo dos vasos são maiores.

O tratamento da Hemorragia Subaracnóide e dos aneurismas cerebrais é complexo e requer a avaliação por um médico Neurocirurgião com experiência no tratamento de doenças vasculares. Após análise das características do aneurisma o cirurgião decide qual a melhor estratégia de tratamento. Vale ressaltar que a Hemorragia Subaracnóide é uma doença extremamente grave e está associada a alto risco de mortalidade e ou sequelas neurológicas persistentes. Se você possui história familiar de aneurisma cerebral na família ou cefaleia com as características descritas procure atendimento com um Neurologista ou Neurocirurgião.

Referências:

1. R Loch Macdonald and Tom A Schweizer, Spontaneous subarachnoid haemorrhage, Lancet, 2017; 389: 655–66

2. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical manifestations and diagnosis, uptodate, last updated: Feb 25, 2020

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Autores:

Dr. Fabrício Kleber

Dr. João Pedro Einsfeld Britz

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Publicado originalmente em 2020 na plataforma Vitallogy.