Cefaleia Pós-Raquianestesia

Foto por Otto Norin em Unsplash.

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Existem diversos procedimentos cirúrgicos diferentes e que são realizados em contextos específicos. Visando possibilitar a realização do procedimento cirúrgico de forma adequada e indolor para o paciente são utilizadas diversas técnicas diferentes de anestesia. É consenso que, por muitas vezes, a anestesia regional se mostrou mais oportuna que a anestesia geral, com uma série de vantagens. Uma forma de realizar a anestesia de uma região específica do corpo é a realização da anestesia através de Punção Lombar ou Raquianestesia. Neste texto vamos revisar uma das complicações que pode ocorrer após a realização deste tipo de procedimento.

A Raquianestesia, ou somente Raqui, é uma técnica relativamente simples realizada por meio da injeção de pequenas doses de anestésico no espaço subaracnoide que resulta em um bloqueio da condução nervosa abaixo do local desejado, atingindo partes motoras, sensitivas e simpáticas. A primeira vez que a raqui foi utilizada foi através da experiência do cirurgião alemão Karl August Bier, em 1898, em uma ressecção articular de tornozelo, em que o próprio cirurgião relatou a cefaleia pós raqui, quando supôs, corretamente, que a causa da cefaleia incapacitante seria a perda de liquido cefalorraquidiano (LCR).

Tornou-se popular a partir de 1901 na área da obstetrícia através da cocaína intratecal para alivio de algia na segunda etapa do trabalho de parto, mas a técnica foi abandonada na década de 30 devido a efeitos colaterais como a alta incidência de cefaleia pós punção do espaço dural (CPPD), êmeses intensas e altas taxas de morbidade. Foi só a partir dos anos 50 que por meio de novo design de agulhas, calibre, e formato com ponta atraumática houve a diminuição significativa de CPPD.

Atualmente a cefaleia ainda é uma preocupação, podendo atingir entre 0,4% a 70% dos pacientes submetidos a esse procedimento anestésico. Esse percentual mantém relação direta com o calibre da agulha e com a punção, necessitando imediata avaliação clinica, devendo o profissional estar ciente das possíveis hipóteses diagnosticas (como a hemorragia intracranial) bem como adequada conduta.

Fisiopatologia:

O LCR é formado nos ventrículos cerebrais em uma região chamada de plexos coroides. Estudos clínicos comprovam a hipótese de que a perda desse liquido juntamente com a posição vertical do paciente sejam as responsáveis pela cefaleia pós raquianestesia, já que provocariam tração das estruturas cerebrais em sentido descendente. Através de um segundo mecanismo a perda de LCR é responsável pela sintomatologia álgica: a venodilatação cerebral que causa a diminuição da pressão intracraniana de LCR, logo o resultado será uma cefaleia ortostática, ou seja, que melhora ao deitar e piora ao levantar.

A dura mater espinhal é composta por uma membrana espessa, com várias lâminas formadas por tecido conjuntivo de fibra elástica e colágeno. Há uma correlação inversa entre a espessura da dura mater, que varia de acordo com sua localização e entre indivíduos (o que explica, em partes a diferença de incidência entre indivíduos) e o vazamento de LCR. Além disso, a inserção de agulhas de menor calibre associada a reinserção do estilete antes da retirada da agulha diminuem a incidência de CPPD.

Aspectos clínicos:

Pacientes com a cefaleia pós raqui apresentam cefaleia na região frontal ou occipital entre as primeiras 6 a 72 horas, que se agrava com a posição vertical e aumento da pressão nas jugulares. É relatado alívio ao assumir posição horizontal supina e por aumento de pressão nas artérias carótidas. Assim, reforçando, a dor possui uma característica peculiar relatada pelos pacientes: "piora quando estou de pé e melhora quando estou deitado". A dor é de caráter único, diferente de qualquer quadro de cefaleia anterior do paciente, podendo vir associada à náuseas, zumbido, vertigem, rigidez de nuca, fotofobia e raramente diplopia. A duração da dor depende do tratamento realizado e pode variar de dias até semanas. Dentre os fatores que mais conferem risco aos pacientes temos: jovens, pacientes obstétricas e história prévia de CPPD.

Opções Terapêuticas:

Em muitos casos a cura é espontânea, não necessitando de intervenção medicamentosa. Em geral o tratamento inicial é composto por repouso com cabeceira reta, hidratação e analgesia associada com cafeína. Existem outras opções terapêuticas relatadas mas com evidência ainda limitada. Nos casos refratários podemos utilizar o tampão de sangue autólogo epidural (TSAE), após a avaliação por um especialista. O uso de hidrocortisona endovenosa tem sido proposto como alternativa terapêutica também nos casos refratários a medidas conservadores e ao tampão sanguíneo, pois atuaria estimulando o aumento da produção de líquor e de beta-endorfinas pela suprarrenal devido à liberação de corticoides. Nestes casos a decisão será do especialista em conjunto com o paciente.

Conclusão:

Assim, o risco de cefaleia pós raqui relaciona-se com o calibre da agulha utilizada (inversamente), ao desenho da agulha (agulha em ponta de lápis se relaciona com menor incidência de CPPD) e introdução da agulha com orientação do bisel perpendicular ao eixo vertebral ou em paralelo às fibras da dura-máter. Embora seja impossível reduzir os casos em sua totalidade, há, portanto, medidas que podem minimizar a sua ocorrência. Vale ressaltar que a cefaleia pós raqui é uma complicação do procedimento mas não uma verdade em todos os casos. A maioria dos pacientes realizam o procedimento anestésico sem a ocorrência desta complicação. Queremos ressaltar aqui as características desta complicação e salientar algumas medidas que podem diminuir o seu risco. É fundamental a avaliação com um médico Anestesiologista ou Neurologista quando tivermos suspeita de uma complicação neurológica ou anestésica.

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Referências:

1. Finucane B. editor. Complications of regional anesthesia. 2nd ed. New York (NY): Springer; 2007.

2. Mayer CS, Heck JR. Anestesia subaracnóidea. Acta Médica 2009; 3;23-30.

3. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth. 2003 Nov; 91(5):718-29. Review.

4. Imbelloi LE, Carneiro ANG. Cefaleia pós-raquianestesia: causas, prevenção e tratamento. Rev Bras Anestesiol. 1997; 47:5453-64.

5. Post dural puncture headache. Brian T. Bateman et al. Abril 29, 2020. UpToDate.

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Autores:

Dr. Fabrício Kleber

Acad. Marília Dagnon da Silva

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Publicado originalmente em 2020 na plataforma Vitallogy.