Cefaleia: principais causas e estratégias de tratamento

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Cefaleia: a famosa dor de cabeça.

Cefaleia é uma das causas mais comuns de consulta em emergências e consultórios médicos. Mas afinal qual o melhor tratamento para a cefaleia? Esta resposta parece simples mas não é. Existem mais de 200 tipos diferentes de cefaléias. Assim, para podermos encontrar o melhor tratamento temos que primeiro tentar identificar de forma correta qual o tipo de cefaleia que a pessoa apresenta. Neste texto vamos revisar alguns conceitos sobre os principais tipos de cefaleia bem como algumas opções de tratamentos. A idéia não é esgotar o tema mas sim servir como uma introdução.

As cefaléias primárias compreendem quase 90% dos casos e estão ligadas a processos orgânicos cerebrais. Já as cefaleias que estão associadas com outras doenças como tumores e hemorragias são chamadas de cefaleias secundárias e compreendem cerca de 10% dos casos de cefaleia. Das cefaléias primárias cerca 45% são do tipo Tensional e 30% Enxaqueca (ou Migrânea).

A fisiopatologia das cefaleia primárias é complexo e está em constante processo de evolução. Novas pesquisas tentam elucidar estes mecanismos há décadas. Atualmente sabemos que estes processos envolvem um fenômeno de vasodilatação na dura-mater e no escalpo, nos seios venosos e grandes vasos intracranianos, com liberação de neurotransmissores e citocinas, atuando nesses envoltórios do encéfalo, haja vista que o encéfalo em si não tem receptores de dor. Além disso, acaba envolvendo o gânglio trigeminal, vias parassimpáticas e serotoninérgicas, além do ganglio esfenopalatino. Fica claro que trata-se de um fenômeno complexo e que envolve múltiplos mecanismos cerebrais.

Cefaleia do tipo Tensional:

É o tipo mais comum e as suas principais características são: cefaleia bilateral, de intensidade leve a moderada, não latejante ou pulsátil, sem outras características associadas, ocorrendo mais frequentemente ao final do dia, podendo durar de minutos até horas. O seu mecanismo fisiopatológico não é bem conhecido mas parece envolver uma ativação anormal de receptores de dor periféricos.

Tratamento da crise:

As bases do tratamento da crise de cefaleia tensional são os antiinflamatórios (AINEs) e analgésicos. Nos casos refratários graves pode ser necessário a utilização de medicações endovenosas. Deve-se evitar a cefaleia por uso excessivo de medicamentos limitando a terapia aguda a 10 dias por mês em média e, normalmente, um máximo de duas doses por dia de tratamento.

Enxaqueca:

A Enxaqueca é o segundo tipo mais comun de cefaléia e possui as seguintes características: pode ter história familiar positiva, costuma iniciar já na juventude, atinge 2 vezes mais mulheres do que homens, cefaleia em geral unilateral, latejante ou pulsátil. Muitos pacientes apresentam sintomas associados antes e durante as crises de dor como náuseas, vômitos, fotofobia (intolerância a luz), fonofobia (intolerância ao barulho) ou piora com determinados tipos de cheiro. Alguns pacientes apresentam sintomas prodrômicos, que ocorrem antes da crise de dor e podem acontecer até dias antes da crise. Alguns destes sintomas são: irritabilidade, depressão, euforia, bocejos, fonofobia ou fotofobia, sensação de frio, anorexia (perda da fome), até diarréia e constipação. Além disso, algumas pessoas ainda podem apresentar alteração de funções neurológicas antes da dor o que chamamos de Aura. Alguns sintomas que podemos encontrar são: alterações visuais, distúrbios da fala ou linguagem, perda de força ou sensibilidade. Obviamente que nestes casos devemos sempre afastar outras causas mais graves, principalmente em pacientes sem o diagnóstico prévio de Enxaqueca.

Além disso, alguns pacientes podem ter crises de Enxaqueca em associação com fatores desencadeantes tais como: ovulação, reposição hormonal, uso de álcool, cafeína, estresse ou sedentarismo.

Para o diagnóstico da enxaqueca é necessário ter:
Pelos menos 5 crises com duração de 4 a 72h e ocorrência de náusea, ou vômitos, ou fotofobia e mais 2 dos 4 sinais: unilateral, pulsátil, dor moderada a severa e que piora com exercícios físicos.

Tratamento da crise:

O tratamento pode incluir o uso de analgésicos comuns associados ou não a cafeína, antieméticos, antiinflamatórios (AINEs) e medicações específicas para Enxaqueca. Dentre as medicações específicas podemos destacar a Ergotamina, Dihidroergotamina e os Triptanos, associados ou não com antiinflamatórios. Quando AINEs ou analgésicos combinados não resolvem, ou em casos mais graves, pode ser necessário a utilização das medicações específicas.

Tratamento Profilático:

Quando há mais de 3 crises mensais ou, ainda, o uso de analgésicos por 15 dias por mês, ou quando as crises são muito debilitantes, podemos pensar em uma estratégia de longo prazo com o uso de medicações profiláticas que tem o objetivo de prevenir a ocorrência das crises de dor. Dentre os tratamentos profiláticos podemos destacar:

1) Tratamento profilático não medicamentoso:

Restringir alimentos com alto teor de tiramina (queijos, vinhos tintos, alimentos defumados e com conservante), evitar estressores psíquicos, jejum prolongado, privação ou excesso de sono e polifarmacoterapia. Incentivar a pratica de exercícios físicos e relaxantes também pode ajudar.

2) Tratamento profilático medicamentoso:

O tempo de uso pode variar de 3 a 6 meses, mas em alguns casos este período pode ser extendido. Aqui temos que estar atentos aos efeitos colaterais de cada opção. O médico e o paciente decidirão qual opção terá mais chance de sucesso no longo prazo levando em consideração características pessoais, doenças prévias e preferências do paciente.

Beta-Bloqueadores: tais como Propranolol, Atenolol e Metropolol.

Bloqueadores dos canais de cálcio: semelhantes aos betabloqueadores – Diltiazem, Flunarizina, Verapamil, Nimodipina, Nifedipina.

Antidepressivos tricíclicos: bloqueiam a recaptação da serotonina e noradrenalina – Amitriptilina, Imipramina, Nortripitilina.

Anticonvulsivantes: Valproato ou Divalproato de sódio e Topiramato.

Cefaleia em Salvas:

É caracterizada por ataques de cefaleia unilateral, frequentemente graves e associados a sintomas autonômicos típicos, sendo mais comum em homens. Os sintomas autonômicos podem incluir ptose (queda da pálpebra), miose (diminuição do tamanho da pupila), lacrimação, injeção conjuntival, rinorreia (secreção nasal), edema periorbital, sudorese facial e congestão nasal. A inquietação também pode ser uma característica típica de um ataque de cefaléia em salvas. Os ataques geralmente duram de 15 a 180 minutos. Devido a intensidade das crises sempre devemos afastar causas mais graves de cefaleia secundária através de uma avaliação com um neurologista.

Tratamento da crise:

Inalação de Oxigênio na emergência. Em geral se utiliza O2 a 100 % em um volume de 10ml/min em máscara por 15 minutos. Em geral a resposta ao Oxigênio é satisfatória. Também podem ser utilizadas medicações específicas em casos refratários.

Tratamento profilático:

Para prevenção das crises no longo prazo podem ser utilizados o Verapamil e Topiramato. Alguns estudos apontam que talvez os corticóides possam ajudar também.

Existem algumas características que consideramos como sinais de alerta pois podem estar associados com causas secundárias de cefaleia e desta forma devem ser investigadas com maior urgência.
- Presença de sintomas sistêmicos como a febre;
- História de câncer;
- Déficit neurológico = sinais de piora das funções neurológicas como por exemplo: perda de força, perda de sensibilidade, alterações na fala, alterações na visão ou confusão mental;
- Início súbito e já com cefaleia muito intensa desde o seu início;
- Início com mais de 50 anos de idade;
- Mudança do padrão ou "jeito" da dor em pacientes já com história de cefaleia crônica;
- Cefaleia que piora com a posição do corpo como por exemplo deitado;
- Cefaleia que inicia após espirrar, evacuar ou exercício físico;
- Papiledema = edema no nervo óptico que pode ser visualizado pelo médico no exame físico ao realizar o exame do fundo de olho. Isso só o médico poderá identificar;
- Cefaleia com piora progressiva e/ou com sintomas atípicos;
- Cefaleia associada a gravidez ou puerpério;
- Dor nos olhos associada a sintomas autonômicos;
- Cefaleia iniciada após traumatismo craniano;
- Pacientes com imunossupressão como por exemplo portadores de HIV ou em uso de medicações imunossupressoras;
- Abuso de medicações analgésicas.

Conclusão:

Fica evidente que o diagnóstico correto do tipo de cefaleia é fundamental e está diretamente relacionado com a chance de sucesso com o tratamento escolhido. No entanto, esta é uma tarefa difícil que requer uma avaliação detalhada com um Neurologista. Se você possui cefaleia de forma recorrente procure a avaliação com um especialista pois existem inúmeras opções de tratamentos disponíveis para lhe ajudar a ter uma maior qualidade de vida. Sempre procure a revisão com um médico Neurologista visando a realização de um diagnóstico correto e a escolhe do melhor tratamento possível.