Afasia: conceitos e impacto

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Em Abril de 2022, o super astro de Hollywood Bruce Willis anunciou sua aposentadoria devido ao diagnóstico de Afasia. Nesse texto, iremos revisar o que é essa condição, suas implicações para a qualidade de vida do paciente, prognóstico e quais os tratamentos existentes atualmente para essa condição.

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Afasia é a perda da habilidade de produção ou compreensão da linguagem.

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Essa condição geralmente se manifesta como dificuldade motora ou de compreensão da fala, mas leitura e escrita também podem estar afetadas. A conquista da capacidade de comunicação através da fala talvez tenha sido a maior conquista evolutiva da humanidade. Ela possibilitou a troca de informações e estabelecimento de organizações sociais que modificaram a história da evolução no nosso planeta. No entanto, muitas vezes não nos damos conta do tamanho da importância e da complexidade envolvida no controle cerebral e motor da fala. Para que possamos falar de forma adequada não somente precisamos compreender o som e o significado de símbolos como letras, mas também temos que ter a capacidade de controlar um grande número de músculos envolvidos com a respiração, pregas vocais e caixa acústica vocal para então conseguirmos falar um simples "Olá". A importância da fala fica absolutamente evidente e óbvia quando temos doenças que afetam o sua realização, como é o caso das afasias.

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O nosso cérebro necessita da conexão de inúmeras áreas cerebrais para conseguir deflagar o fenômeno auditivo e motor chamado de fala. A organização destes sistemas cerebrais é complexa e envolve áreas localizadas no córtex bem como em regiões subcorticais. O modelo mais atual aponta para a existência de dois sistemas principais, um Ventral e outro Dorsal. O sistema Ventral envolve ambos Lobos Temporais e está relacionado com o mapeamento dos sons que escutamos e a associação com a memória auditiva para então conferir significado. Já o sistema Dorsal envolve o Lobo Frontal do hemisfério dominante e está associado com a produção da fala. No entanto, classicamente utilizamos na clínica neurológica o modelo de Wernicke-Lichtheim que aponta algumas áreas corticais e subcorticais como fundamentais para a ocorrência da fala. Neste modelo temos duas regiões ou centros de linguagem que se localizam na região perisilviana do córtex encefálico, no hemisfério dominante, ou esquerdo na maior parte da população, e que compreendem:

· Área de Broca: área 44 de Brodmann, responsável pela motricidade ou controle do grupo complexo de músculos necessários para a produção da fala.
· Área de Wernicke: área 22 de Brodmann, responsável pela compreensão da fala e da escrita.
· Fascículo Arqueado: feixes de axônios que conectam as duas áreas citadas anteriormente.

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Dependendo da região cerebral afetada o paciente pode apresentar déficits ou alterações na fala com diferentes características. Podemos ter por exemplo uma lesão mais anterior envolvendo o Lobo Frontal, onde o paciente irá apresentar a chamada Afasia Motora ou de Broca. Por outro lado quando temos uma lesão mais posterior envolvendo a região de intersecção entre o lobo Temporal, Parietal e Occipital temos a ocorrência da Afasia de Compreensão, Fluente ou de Wernicke. Também podemos ter uma lesão que compromete a comunicação entre as duas áreas onde temos uma Afasia de Condução devido ao envolvimento do Fascículo Arqueado. No entanto, temos diversos outros tipos de afasia e o seu estudo e diagnóstico requer uma avaliação detalhada por uma equipe multidisciplinar com Neurologista e Fonoaudióloga. As afasias podem ser causadas por um grande número de doenças e diferentes tipos de lesões cerebrais, sendo as mais comuns: AVC, doenças neurodegenerativas e a Afasia Primária Progressiva (PPA). Essa última acomete majoritariamente idosos e representa uma Degeneração Frontotemporal (FTD).

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Vamos falar um pouco sobre a Afasia Primária Progressiva (PPA). Estamos mais acostumados a estudar ou escutar histórias de pacientes com lesões cerebrais por AVC ou tumor que acabaram apresentando algum grau de afasia. No entanto, podemos ter a ocorrência de afasia também em doenças neurodegenerativas como as Demências. Isto ocorrer pois temos a perde de sinapses e neurônios corticais nestes doenças, levando a perda progressiva de funções corticais como por exemplo a fala. A PPA é uma síndrome clínica de caráter insidioso e que causa disfunção na fala de forma progressiva, seja por apraxia, dificuldade em achar a palavra certa, dificuldade em usar as palavras de maneira adequada, dificuldade na compreensão de palavras ou frases. Podemos observar a PPA na Demência Frontotemporal (FTD) quando esta apresenta um envolvimento do hemisfério dominante. Neste casos, nos estágios iniciais da doença, geralmente observamos o comprometimento da fala em situações do dia-a-dia como conversas simples. A PPA pode se apresentar de três formas principais também chamadas de variantes: não-fluente, semântica e logopenica.

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· Afasia Progressiva Não-fluente: déficit motor caracterizado pela dificuldade em articular as palavras, semelhante ao descrito para a Síndrome ou Afasia de Broca.
· Demência Progressiva Semântica: déficit na compreensão de palavras específicas, onde o paciente normalmente repete a palavra a qual não consegue entender o significado (ex: "não entendo o que é hamburguer"). Aqui não temos os erros parafásicos observados na Afasia de Wernicke onde o paciente tem dificuldade de entender as palavras e muitas vezes responde com palavras fora de contexto. Também podemos observar uma Dislexia superficial onde o paciente tem dificuldade de entender o significado de palavras com erros simples de escrita (ex: covalo and invés de cavalo). O padrão de atrofia cerebral encontrado nestes pacientes é característico e normalmente possui o envolvimento de ambos os lobos Temporais.
· Afasia Progressiva Logopenica: déficit na compreensão de frases mais longas e complexas. A fluência verbal está preservada mas o paciente apresenta pausas onde tenta encontrar as palavras desejadas. Diferentemente da Demência Progressiva Semântica aqui os pacientes possuem uma compreensão normal de palavras isoladas. A compreensão e repetição vão depender do tamanho estímulo onde o paciente terá mais dificuldade com frases mais longas e complexas.

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A afasia é uma condição que afeta consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes. Dificuldade em se expressar ou compreender a palavra falada e escrita afeta diversos aspectos sociais, bem como emprego e relacionamento familiar. O prognóstico é variável e depende do local, etiologia e extensão da lesão cerebral. Estudos com pacientes afásicos pós AVC, descobriu-se que aqueles com menor déficit agudo eram os que se recuperavam mais rápido e melhor. Outra característica apresentada pelo estudo, era de que os pacientes tinham uma recuperação mais rápida nos primeiros cinco meses e as evoluções se estabilizavam em um período de um ano. Nos exames de imagem (RNM), a recuperação da habilidade da fala e da escrita foi associada a uma reperfusão do centro de linguagem afetado. Apesar destas observações sobre prognóstico é fundamental a avaliação e acompanhamento com Fonoaudióloga especialista em Afasias visando otimizar e aumentar as chances de reabilitação dos pacientes.

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O tratamento da afasia deve variar conforme a etiologia da lesão, seja ela vascular, degenerativa, inflamatória ou, mais raramente, epiléptica. Em alguns casos de afasia associada com tumores podemos ter a melhora clínica da fala com a remoção da lesão. No entanto, a melhor estará relacionada com fatores complexos como a agressividade do tumor, existência de invasão das áreas da fala ou apenas efeito devido a edema peritumoral, e a possibilidade de retirada cirúrgica do tumor sem a ocorrência de lesões nas estruturas relacionadas com a fala. Em outros casos existem diversas possibilidades de tratamento:

· Terapia com Fonoaudióloga: estudos demonstraram que, embora por origem vascular os pacientes possam apresentar uma melhor gradual, a terapia com um especialista é fundamental e é capaz de acelerar o tempo de recuperação e melhorar o prognóstico no longo prazo.
· Terapia Farmacológica: alguns estudos buscaram a utilização de fármacos para melhorar a questão de neurotransmissores e neuroplasticidade das regiões afetadas para melhorar o prognóstico da afasia, no entanto, nenhum dos fármacos estudados obteve resultado significativo até o momento.
· Estimulação Transcranial Magnética: técnica promissora, porém ainda pouco usada na prática clínica.

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Vale ressaltar que o tempo levado para a recuperação da afasia, bem como o grau de recuperação dependerá do tipo de afasia, etiologia e gravidade desta, sendo variável de paciente para paciente. Devido a complexidade das Afasias torna-se fundamental a avaliação precoce do paciente com uma equipe muldisciplinar composta pelo menos por Neurologista e Fonoaudióloga. O diagnóstico e o início do tratamento precoce pode auxiliar na recuperação e minimizar os impactos sociais e econômicos associados com a doença.

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Referências:

1. Clark, D.G. Aproach to the patient with afasia. UpToDate.

2. Clark, D.G. Aphasia: Prognosis and treatment. UpToDate.

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